Skip ke Konten

Tentang Kami
Program
Fasilitas
Perawatan Lansia
Kontak
Jadwalkan Kunjungan
Pendaftaran

English (UK) Bahasa Indonesia 日本語

English (UK) Bahasa Indonesia 日本語

Pendaftaran

Kolom bertanda * wajib diisi.

Email *

1. Nama lengkap *

2. Tanggal lahir *

3. Alamat tempat tinggal *

4. Status perkawinan *

Belum menikah

Menikah

5. Tangan dominan *

Kanan

Kiri

6. Tempat lahir *

Lainnya (mohon jelaskan)

7. Penglihatan (mata kanan)

8. Penglihatan (mata kiri)

9. Golongan darah

A

B

AB

O

10. Jenis kelamin *

Laki-laki

Perempuan

11. Tinggi badan *

*cm

12. Berat badan

*kg

13. Penglihatan warna

14. Nomor paspor *

15. Sekolah atau institusi pendidikan terakhir *

(15) Fakultas / jurusan

(15) Tanggal masuk

(15) Tanggal selesai

16. Sekolah atau institusi pendidikan sebelumnya

(16) Fakultas / jurusan

(16) Tanggal masuk

(16) Tanggal selesai

17. Tempat kerja terakhir

(17) Bidang usaha

Lainnya (mohon jelaskan)

(17) Tanggal mulai bekerja

(17) Tanggal selesai bekerja

(17) Status izin tinggal

Lainnya (mohon jelaskan)

18. Tempat kerja sebelumnya

(18) Bidang usaha

Lainnya (mohon jelaskan)

(18) Tanggal mulai bekerja

(18) Tanggal selesai bekerja

(18) Status izin tinggal

Lainnya (mohon jelaskan)

19. Sertifikat / lisensi

(19) Tanggal diperoleh

20. Sertifikat / lisensi

(20) Tanggal diperoleh

Kirim

GENCHA / Generasi Cahaya Indonesia Japan | Jl. Sawo No.38, Pondok Cina

ID +62 878-8852-4495 info@gencha.id

© 2025 LPK Generasi Cahaya. Hak cipta dilindungi.

English (UK) | Bahasa Indonesia | 日本語

Dipersembahkan oleh

- Buat sebuah website gratis